Receta para la mejora del análisis de siniestros de salud: centrarse en el diagnóstico
Se requiere de un diagnóstico médico para entender la causa del siniestro de salud (y por lo tanto para gestionar el seguro de salud), pero a menudo esta pieza esencial de información falta o está poco clara. Hay dos razones comunes para esto. En primer lugar, los proveedores de servicios médicos reportan a menudo síntomas (por ejemplo fiebre, dolor de cabeza, tos), y no diagnósticos (por ejemplo malaria, hipertensión, neumonía). En segundo lugar, los proveedores de servicios médicos utilizan una gran variedad de términos al describir los diagnósticos y los síntomas, lo que hace difícil agregar los datos.
VimoSEWA en India encontró grandes inconsistencias en la forma que los siniestros eran reportados en cada hospital. Por ejemplo, la malaria era documentada en los datos de siniestros utilizando 16 términos o más, tales como fiebre, malaria aguda, fiebre viral, etc., haciendo que sea un desafío obtener un recuento completo de admisiones para esta enfermedad. VimoSEWA invirtió importantes recursos para mapear los datos de términos relacionados para entender mejor qué tipos de siniestros estaban dirigiendo el funcionamiento del producto.
En ambientes de atención sanitaria más desarrollados se usan frecuentemente códigos estándar y definiciones, como los códigos de diagnóstico y procedimiento encontrados en la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10). En ausencia de estos estándares, o de datos más consistentes, un asegurador necesita evaluar los costos y beneficios de mejorar la fuente de datos o de buscar otras formas de entender los generadores de costo de siniestros.
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